様式第1号
　		　　　　　固定資産税課税免除申請書	

年　　月　　日　　
　飯豊町長　　　　殿	
　飯豊町過疎地域固定資産税課税免除条例第3条の規定により課税免除の申請をします。	
取得者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　印　	
課税免除を受けようとする	製造業、情報サービス業等、農林水産物等販売業又は旅館業の用に供した建物	所在地	家屋番号	種類	構造	床面積	取得年月日	取得価額	
		　	　	　	　	　・　m2	・　・	①　　　円	
		　	　	　	　	　・　m2	・　・	②　　　円	
	同上に係る土地	所在地	地番	地目	地積	取得年月日	取得価額	
		　	　	　	　・　m2	・　・	円	
		　	　	　	　・　m2	・　・	円	
	製造業、情報サービス業等、農林水産物等販売業又は旅館業の用に供した償却資産の取得価額	種類	取得価額	
		構築物	ア　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		機械及び装置	イ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		車両及び運搬具	ウ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		工具器具及び備品	エ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		計(ア＋イ＋ウ＋エ)	③　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	(①＋②＋③)の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
新設し、又は増設した設備に係る事業の種類、名称及び所在地等	事業の種類	　	
	事務所又は事業所の名称	　	
	所在地及び電話番号	(　)　　　　　番	
	この申告に応答する係及び氏名	係　氏名　　　　　　　　　　	
	青色申告の承認の有無	有　　　　　　　　無	
	製造の事業の用に供する年月日	　年　月　日	増加生産額	千円	事業年度	　　月　　日から　　月　　日まで