この要領は、飯豊町の国民健康保険被保険者及び国民健康保険者の世帯主並びに老人医療受給者(以下「被保険者等」という。)へのサービスの向上を図るため、被保険者等に係る診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び老人訪問看護療養費・訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示に関し、必要な事項を定めるものとする。

第2　開示の基本方針

レセプトの開示は、個人情報の保護を図るとともに、診療上生じる支障に十分配慮して行うものとする。

第3　開示対象レセプト

開示の対象となるレセプトは、過去5カ年度分及び開示依頼のあった日の属する当該年度分とする。

第4　開示依頼対象者

レセプトの開示依頼をすることができる者は、次の各号に掲げる者に限るものとする。

(1)　被保険者等本人(被保険者等であった者を含む。)

(2)　死亡した被保険者等の父母、配偶者若しくは子又はこれらの者がいないときにあっては直近親等の者(以下「遺族」という。)

(3)　被保険者等又は遺族が未成年者若しくは被後見人の場合における法定代理人

(4)　被保険者等又は遺族からレセプトの開示依頼の委任を受けた弁護士

第5　開示依頼

レセプトの開示依頼は、レセプトの開示を依頼しようとする者に来庁を求め、診療報酬明細書等の開示依頼書(別記様式第1号。以下「開示依頼書」という。)の提出を受けるものとする。

第6　開示依頼の受付

開示依頼書は、次により受け付けるものとする。

(1)　レセプトの開示を依頼した者(以下「依頼者」という。)に対し、別紙「診療報酬明細書等の開示を依頼された方へ(お知らせ)」を配布するとともに、次に掲げる事項(遺族若しくは遺族の法定代理人又は遺族からレセプトの開示依頼の委任を受けた弁護士(以下「遺族等」という。)からの開示依頼の場合は、イ及びウを除く。)について十分に説明し、理解を求める。

ア　依頼者の本人確認の必要性

イ　保険医療機関、特定承認保険医療機関、老人保健施設、指定老人訪問看護事業者及び指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認の必要性

ウ　保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合については開示できない旨

エ　開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨

オ　診療内容に係る照会については対応できない旨

カ　開示方法

キ　開示までの標準的な所要日数

ク　開示依頼に必要な書類

ケ　レセプトには必ずしも診療内容すべてが記載されているものではない旨

(2)　来庁した者が依頼者本人であるかの確認を、別表に定めるところにより行う。

(3)　前号による依頼者本人の確認後、開示依頼書の記載事項を点検のうえ開示依頼書を受け付け、受付印を押印した開示依頼書の控えを当該依頼者に手渡す。

第7　保険医療機関等への照会

1　レセプトの開示依頼に対する諾否を判断するにあたっては、依頼者が遺族等の場合を除き、開示することによって本人が傷病名等をしったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認するものとする。

2　確認にあたっては、診療報酬明細書等の開示について(照会)(別記様式第2号)に回答期限を記入し、診療報酬明細書等の開示について(回答)(別記様式第3号)開示依頼のあったレセプトの写し及び切手をはった返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示の適否について照会するものとする。

3　レセプト開示の適否の区分は、次のとおりとする。

(1)　診療上支障が生ぜず、開示できる場合　開示

(2)　診療上支障がある部分を除き開示できる場合　部分開示

(3)　診療上支障が生じるため、開示できない場合　不開示

4　2の回答期限は、文書の発信日の翌日から起算して14日以内とし、当該回答期限を経過しても回答がない場合には、電話等により回答の提出を要請するなど適切に対応するものとする。

第8　開示の回答

1　レセプトの開示依頼に対する回答は、遺族等からの依頼の場合にあっては開示と、遺族等以外からの依頼の場合にあっては第7の規定による保険医療機関等の回答に従って開示、部分開示又は不開示とするものとする。

2　次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについて開示とする旨を回答するものとする。

(1)　第7の4による回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなく、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られない場合。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当の事由が認められる場合を除く。

(2)　当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して第7の照会を行うことができない場合

(3)　第7の照会の結果、送達不能で返戻され、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できない場合

第9　保険医療機関等への連絡

レセプトを開示又は部分開示とする場合は、次により保険医療機関等へ連絡するものとする。

(1)　レセプトを開示とする場合

依頼者が遺族等の場合に限り、当該レセプトを発行している保険医療機関等(調剤診療報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)を開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(別記様式第9号)によりその旨を速やかに連絡するものとする。

(2)　調剤レセプトを開示又は部分開示とする場合

依頼者が遺族等の場合を除き、当該調剤レセプトを発行している保険薬局に対し、調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(別記様式第4号)によりその旨を速やかに連絡するものとする。

第10　開示の方法

レセプトの開示等は、当該レセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)を交付することにより行うものとする。

第11　開示等の実施

レセプトの開示等は、次により行うものとする。

1　開示又は部分開示の場合

(1)　窓口交付を希望した場合

ア　依頼者への連絡

診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(別記様式第5号)により速やかに依頼者に連絡するものとし、「親展」扱いで郵送するものとする。

この場合において、当該「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日の翌日から起算して1カ月経過しても来庁(連絡)がない場合は、交付用コピーレセプトを破棄して差し支えないものとする。

イ　交付を行う際の依頼者本人であることの確認

アの規定により依頼者あてに送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提示を求め、第6の(2)に準じて本人確認を行うものとする。

ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それらの書類により、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。

ウ　コピーレセプトの交付

コピーレセプトの交付にあたっては、当該コピーレセプト(1部に限る。)に「課名」及び「開示日」を記載し、交付するものとし、依頼者から開示依頼書の右下欄に受領したことを証するための署名を受けるものとする。

(2)　郵送による交付を希望した場合

ア　依頼者への連絡及び交付

診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(別記様式第6号)に「課名」及び「開示日」を記載した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付のうえ、速やかに依頼者に交付するものとする。

この場合において、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付するものとする。

イ　返戻分の取扱い

送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日の翌日から起算して1カ月経過しても来庁(連絡)がない場合は、破棄しても差し支えないものとする。

2　不開示の場合の取扱い

診療報酬明細書等の不開示について(別記様式第7号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。

この場合における連絡は、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに行うものとする。

3　不存在の場合の取扱い

開示依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、診療報酬明細書等の不存在について(別記様式第8号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。

この場合における連絡は、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに行うものとする。

第12　標準業務処理期間

開示依頼書を受け付けてから開示等を行うまでの期間はおおむね1カ月とし、1カ月を超える場合には、依頼者に対し診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)(別記様式第10号)によりその旨連絡し、理解を求めるよう努めるものとする。

第13　レセプト開示受付・処理経過簿の整理

開示依頼書の受付から開示等までの処理経過については、その都度レセプト開示受付処理経過簿(別記様式第11号)に記載し、進ちょく状況を把握するものとする。

第14　関係書類の整理保管

レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理して保管するものとし、これからの書類の保存期間は、5年とする。

附則