様式第1号
　		　　　　　固定資産税課税免除申請書	

年　　月　　日　　
　飯豊町長　　　　殿	
　飯豊町過疎地域固定資産税課税免除条例第3条の規定により課税免除の申請をします。	
取得者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　印　	
課税免除を受けようとする	製造の事業、情報通信技術利用事業又は旅館業の用に供した建物	所在地	家屋番号	種類	構造	床面積	取得年月日	取得価額	
		　	　	　	　	　・　m2	・　・	①　　　円	
		　	　	　	　	　・　m2	・　・	②　　　円	
	同上に係る土地	所在地	地番	地目	地積	取得年月日	取得価額	
		　	　	　	　・　m2	・　・	円	
		　	　	　	　・　m2	・　・	円	
	製造の事業、情報通信技術利用事業又は旅館業の用に供した償却資産の取得価額	種類	取得価額	
		構築物	ア　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		機械及び装置	イ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		車両及び運搬具	ウ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		工具器具及び備品	エ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		計(ア＋イ＋ウ＋エ)	③　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	(①＋②＋③)の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
新設し、又は増設した設備に係る事業の種類、名称及び所在地等	事業の種類	　	
	事務所又は事業所の名称	　	
	所在地及び電話番号	(　)　　　　　番	
	この申告に応答する係及び氏名	係　氏名　　　　　　　　　　	
	青色申告の承認の有無	有　　　　　　　　無	
	製造の事業の用に供する年月日	　年　月　日	増加生産額	千円	事業年度	　　月　　日から　　月　　日まで